1900’lü yıllarında başında endüstri mühendisleri Frank ve Lillian Gilberth insan kaynaklı hata payını düşürmek adına call backtekrar söyleme konseptini geliştirdi. Bu bir ameliyathanede doktorun makas demesi üzerine hemşirenin olası bir hatayı önlenmesi adına makası uzatırken tekrar makas demesi gibi bir teyit alma sistemidir. Günümüz havacılık sisteminde de yönergelerin geri okunması suretiyle kullanılmaktadır.

Havacılığın son yüzyılda büyük bir hızla yaygınlaşması ile beraber mühendisler uçak dizaynı ile ilgili çalışırken onu yöneten insan kaynaklı hatalar ve sınırlılıklar hakkında pek az bir bilgiye sahipti. 40’lı 50’li yılların sonlarına geldiğimizde ergonomi çalışmaların temel alanı haline geldi.

Birinci Dünya Savaşı sırasında uçaklar açık kokpitler ve tam gelişmemiş yönergelerle son derece temel düzeydeydi. Pilotlar herhangi bir navigasyon yardımı olmadan haritaların bulunup bulunamayacağına bel bağlarlardı. Kaybolmak ve yol sormak için iniş yapmak o dönem için sıradan bir durumdu.

Birinci Dünya Savaşının başlarına kadar uçaklara oyuncak gözü ile bakılır ve yeniliklerin, uçakların savaşlarda kullanımının mümkün olmadığı düşünülürdü. Buna rağmen Birinci Dünya Savaşı sırasında teknoloji hızla gelişmeye başladıve 1914 yılında savaş başladığında Wright Brothers ilk güçlendirilmiş(motorlu) uçuşu (powered flight) gerçekleştirmişti bile. Günümüzde havacılığın yaygınlığı, gücünün temelinde Birinci Dünya Savaşı sırasındaki kayda değer gelişmeler vardır.

Havacılık alanında en başından itibaren insan faktörü etkindi ve savaş sırasında da egemenliğini, üstünlüğünü sürdürdü. Birinci Dünya Savaşı başlarında savaş alanını gözlemleme amaçlı kullanılırdı, fakat düşman uçakları düşürmede ve bomba atmada kullanılmasıyla çok hızlı bir şekilde silah haline geldi. Günümüzde havacılıkta ulaştığımız yere gelmeyi o dönemde çalışanlara borçlu olduğumuzu söylesek abartmış sayılmayız.

Yine o dönemde havacılığa dayalı ölümlerin %90’ının uçak motoruyla ilgili veya yapısal problemlere dayalı olmadığı, aksine insan hatasında kaynaklı olduğu raporlanmıştır (Royal Flying Corps). Elde edilen veriler, gösterilen eforun başarısız figürlerin hata payını düşürmeye yönlendirilmesi gerektiğini göstermiştir. Ordu komutanları bu konuda uygunsuz pilot seçimi ve yetersiz eğitim verilmesini eleştirmiştir. İyi at sürebilen ve araba kullanabilen biri pilotluk için yeterli ve uygun görülmüştü.

RFC (Royal Flying Corps) için pilot seçimi üstünkörü bir biçimde yapılıyordu, özellikle savaşın ilk günlerinde. İşe alımlar sırasında bir pilotun solo uçuş gerçekleştirmesi öncesinde sadece iki üç saat yönerge verilip eğitiliyordu. İnsanoğlunun zayıflıklarının üstesinden gelinmesi için eğitimle, pilotların iyi yetiştirilmesi yolu ile mücadele edildi. Tabi Britanya’da uçuş eğitimi sırasında ölen 8000 gencin olması farklı bir mevzu. Bu da demek oluyor ki düşman kaynaklı ölümlerden çok kaza kaynaklı ve ekipman hatasından kaynaklı ölümler yaşanmıştır.

Bu dönemde mühendisler insan performansı ve limitlerini baz alarak uçak dizayn etmeye odaklandılar. Savaşın sonlarına doğru gelindiğinde uçaklar rafine edildi ve ergonomi tasarım noktasında önem kazandı.

Sonuç olarak havacılıkta uçuş hatası ve kazalar güçlü bir şekilde yargılama, biliş ve duyusal algı ile bağlantılı bulunmuştur. –İnsan bedeni ve beyni. Sonuç olarak havacılık hekimliği ve havacılık psikolojisi ortaya çıkan iki bilimsel alan olarak kabul edildi.

 

Hiç şüphesiz ki Birinci Dünya Savaşının sonu ile İkinci Dünya Savaşının başları havacılık için altın yıllardı. Uçuş hızı bu dönemde bir kaç sene öncesine göre 4 kat daha hızlı uçabilmekteydi. Navigasyon teknolojisi ile birlikte araç gereçler çok daha iyi hale geldi. Ticari havacılık yaygınlaştı ve uçaklar savaşlarda kullanılmak üzere silahlandırıldı. Diğer yanda jet motoru gelişimi İngiltere ve Almanya’da gelişmeye başladı. Pilotların seçimi ve eğitimi sebebiyle havacılık hekimliği ve havacılık psikolojisi alanlarına ciddi bir ilgi yöneldi. Başarılı pilotların karakteristiklerini ve çevresel stresörlerin uçuş performansı üzerindeki etkisini gözlemlemek adına çeşitli çalışmalar yapıldı. Uçak dizaynında insan vücut ölçülerinin hesaplanması (antropometri) mühendisler tarafından kullanılmaya başlandı. 

Bu seferde pilotlardan rutin bir şekilde sıcak, soğuk, değişken havalara ve zor görüş alanına, buzlanmalara gibi çeşitli çevresel psikolojik-fizyolojik zorluklara maruz bırakıp uçuşa devam etmeleri beklenildi. Zamanla meteoroloji bilimi gelişti ve doktorlar, tasarımcılar ve pilotlar bu gibi stresörlerden korunmak için ekipman geliştirme noktasında ciddi efor sarf etti.

İkinci Dünya Savaşı ile birlikte insan faktörü ve ergonomi ile ilgili iki spesifik zorluk eklenmiş oldu havacılık ile ilgili. Bunlardan ilki fazla sayıda askerin savaşa alınıyor olması yeni tasarıma çabuk alışabilmelerini gerektiriyordu, spesifik işler için daha az çalışan seçilmiyordu sonuçta. Bu durum dizayn felsefesinin değiştirilmesini gerekli kıldı. Var olan modele uygun spesifik kişileri seçmektense genel beceri noktasına odaklanan bir model oluşturmaları gerekiyordu.

İkinci olarak uçuş teknolojisindeki hızlı değişim pilotların adapte olmalarını zorlaştırıyordu. Bu durum tecrübeli pilotlar için dahi geçerliydi ve kaza oranlarını arttırıyordu. Bu durumdan dolayı doktorların ve psikologların önemini arttırdı ve laboratuvar teknikleri problem çözmek için tasarlandı.

Büyük ilerleme insan faktörü ile başa çıkabilmek için uçuş simülatörlerinin kullanılmasıydı. Bu uçuş eğitim aygıtları temel eğitim ve ileri prosedürlerin öğretilmesi için kullanılıyordu. Bu simülatör binlerce pilotun eğitilmesinde devrim niteliğindeydi (1939-1950: Link Trainer).

1945 yılının Mart ayında bir uçuş dergisinde Link Trainer ile ilgili ‘Yaşamlar bu eğitim ile kurtuldu. Uçaklar korundu. Para ve zaman korundu. Programlar değiştirilmedi. Askeri hedefler gerçekleştirildi.’ Şeklinde reklam vermiştir.

İkinci Dünya Savaşının sonunda ilk defa havacılık psikolojisi bölümü şekillenmeye başladı (İngiltere ve Amerika). Pilot eğitimi ve makina konularının dışında ilk defa pilot hatalarına sebep olan tasarım problemleri tanımlandı.

Savaş yıllarında beceri, yetenek ve limitler hakkında milyonlarca data toplanmış oldu. İnsan faktörüne dair faaliyet alanı hızla yaygınlaştı, bilgi ve teknik daha iyi medikal ve psikolojik standartları elde etmek adına kullanıldı. Yeni psikometrik ölçümler geliştirildi ve uçuş simülatörleri gibi aygıtlar kullanılmaya başlandı. Alanda kontrol üniversitelerdeki akademik uzmanlardaydı artık.

Bu sefer de araştırmalar pilotun yönlendirilememe ve yorgunluk altında performans sergilemek için zihinsel yeterliliğini ölçmeye yöneltildi. Bu araştırmaların temel odak noktası mekânsal dezoryantasyon, yorgunluk, pilotun bilgi işlemleme becerileri oldu.

1951 yılına gelindiğinde havacılık psikolojisine yön veren bir isim de Lt Col Paul Fitts oldu. Fitts’in raporu zamanın havacılık problemlerine önemli bir ışık tutmuştu. İnsan-makine döngüsünde operatörün devre dışı bırakılması ve mekanizmalar için dizayn ve tekniğin odak noktası olması eleştirildi.

Mühendisler makinelerin gelişimi ile ilgiliyken bilim adamları makineleri kullanacak kişiler birbirlerinden tamamen izole bir şekilde çalıştılar. Algısal ve fizyolojik engeller, algının temel prensipleri, motor koordinasyona dair temel paternler, komplike tepkileri entegre edebilmedeki insan kapasitesi gibi bir çok engel görmezden gelinmiş oldu. Bunun sonucunda bir mekanik canavar yaratılmış oldu.

Bu rapor hem geçmiş yılların özetini anlatan bir nitelik taşıyordu hem de çözülmesi gereken bir kaç insan faktörüne dair problemi tanımlıyordu:trafik siteminde insan rolü, insan kapasitesini aşacak nitelikte olan görevler, insan performansı ve davranışının ölçümlenmesi, geliştirilmesi gereken iletişim gibi.

Savaştan sonra farklı hava yollarının oluşturduğu hava trafiğinin sebep olabileceği kaza tehlikesinin farkına varıldı. Radar savaş zamanında geliştirilmişti ancak sivil hava trafiğinde kontrol sağlanması biraz zaman alacaktı. Endüstrideki güçlü gelişimin karşılaştırıldığında havacılıktaki sistem oldukça ilkeldi.

30 Haziran 1956 yılında Amerika’da iki uçağın çarpışması sonucu yüzlerce insanın öldüğü ilk ticari uçak kazası yaşandı. 100’den fazla insanın ölümüne sebep olan bu kaza uçuş kontrollerinde değişime götürdü. En önemli değişimlerden biri de hava trafiği kontrolü için, uçağın konumunu gösterme konusunda radar kullanımının zorunlu kılınması oldu.

1960 yılına gelindiğinde havacılık büyük zorluklarla yüzleşmek zorunda kaldı. Dünyadaki ekonomik büyüme ve dünya pazarındaki genişleme büyük sayıda kişi ve kargonun düzenli bir şekilde ulaştırılmasını gerekli kıldı. Altyapı hızla gelişirken insan kapasitesi ve güvenilirliği bu hedeflere ulaşmada süreci yavaşlatan, zorlaştıran etkenler olarak görüldü. Böylelikle pilotların rolü kahramanlıktan, sistem yöneticisi yetkili isme dönmüş oldu. Otomasyon ve akıllı sistemler pilotların uçakları daha güvenli ve etkin bir şekilde yönetmesi için geliştirilmişti.

1970 yılında yaşanan kazalar insan faktörünü ve havacılık psikolojisini incelemeye yönelik araştırmalar yapmaya teşvik etti. Aralık 1972 yılında yaşanan kaza pilot hatası kaynaklı olarak raporlandı. Spesifik olarak,Uçuş ekibinin uçuşun son dört dakikasında uçuş araçlarını takip etmemesi ve toprağa çarpmayı önlemek için beklenmedik bir inişi tespit etmesi. Burun iniş takımı konum belirleme sisteminin arızalanmasıyla meşgul olması, ekibin dikkatini enstrümanlardan uzaklaştırdı ve inişin fark edilmeden gitmesine izin verdi. NTSB bir takım değişikliklerin ileride karşılaşılabilecek olası kazaların önlenmesine yardımcı olacağını savundu. Bu değişimlerden biri irtifa uyarı sistemi ile ilgiliydi. Şu ana kadar 2500 metrenin altında tek bir sesli ve görsel gösterge veren, sürekli yanıp sönen ikaz sistemi ile ilgili bir değişiklikti. Fakat odak noktası hala teknikti ve pilot hatası ile çalışılmamıştı.

İnsanoğlunun küçücük hatası büyük yıkımlar yaratabiliyordu. Pilot hatası, pist problemleri, sis nedeniyle zayıf görünürlük, sınırlamalar, iletişimdeki başarısızlık. Bunların hepsinin kombinasyonu 1972 yılındaki felakete yol açan etmenlerdi.

1977 yılına gelindiğinde havacılık yetkilileri İngilizce dilinde yeterlilik sahibi olmayı pilotlara ön koşul koydu.

1978 Aralık ayında bir uçak yakıtının bitmesi sebebiyle (United Airlines Douglas DC-8) Portland/Amerika da düştü. Aslında son derece deneyimli bir ekip tarafından yönetilen uçağın yeterli miktarda yakıtı vardı. Vitesin düşürülmesi sırasında bir takım titreşim ve sesler ile anormallikler fark edildi. Vites düşürülmüş durumda ve kilitli olmasına rağmen mürettebat inişi durdurdu ve hatayı çözmeye çalıştı. Sonunda hatayı bulmaya çok yakınlarken uçağın benzini bitti ve düştü. Güvenlik kurulu ise bu kazanın tekrarlayan bir probleme işaret ettiğini raporlamıştır. Uçuş ile ilgili bir problem yaşandığında kokpit ve uçuş ekibi arasında bir iletişim kopukluğu yaşanıyor çoğu zaman. Güvenlik kuruluna göre uçuş ekibi kalan benzin miktarına odaklanamamıştı çünkü tüm dikkatleri iniş ve vites ile alakalı probleme yöneltilmişti (NTSB Soruşturma Raporuna göre). Raporda uçuş görevlilerinin uçuş güvertesinin kaynak yönetimine göre yönlendirilmesi gerektiğini savunuyordu.

Bu kaza mürettebat eğitimi ile ilgili gerçekleştirilen değişimin temelini oluşturuyordu. 1979 yılında gerçekleştirilen bir workshop sonucunda (National Aeronautics and Space Administration) bir çok havaalanı pilotlar için kokpit kaynak yönetimi eğitimi vermeye başladı. Böylelikle kokpit içerisinde problem çözebilmeyi daha etkili hale getirip mürettebat için daha az dikkat dağıtıcı etken olmuş olacaktı.

Kokpit Kaynak Yönetimi terimi 1979 yılında, kokpitte iletişim süreci ile ilgili çalışmalar yapan NASA psikoloğu John Lauber tarafından ortaya atılmıştı. Emir komuta hiyerarşisini sürdürürken, ko-pilotların herhangi bir hatadan şüphelendiklerinde pilotları sorgulaması konusunda cesaretlendirildiği, konsept olarak daha az otoriter bir kokpit kültürünün oluşturulması teşvik edilmişti.

1981 yılına gelindiğinde kokpit ekibine CRM eğitimi veren ilk havaalanı United Airline oldu. 1990’lı yılların başına gelindiğinde ise CRM eğitime global bir standart olarak kabul edildi.

Bu dönemde kazalar rahatsız edici bir eğilim göstermekteydi. Hatalar zayıf mürettebat koordinasyonu, kaptan liderliği, mürettebatın karakteristiği, iletişim konusundaki zayıflıklar ve duruma dair farkındalık gibi sebeplerden dolayı meydana gelmekteydi. CRM araştırması sonucu, gelişmiş durumsal farkındalık ve öz farkındalık, liderlik ve atılganlık, karar verebilme yetisi, adapte olabilme becerisi, esneklik ve analiz gibi konuların araştırılması için yol açıldı. En önemlisi CRM, belirli iletişim teknikleriyle birlikte serbest bilgi akışını geliştirmiş oldu.

CRM şu anda çoğu havayolu şirketi tarafından uygulanmaktadır ve aynı şekilde kabin ekibine, bakım ekibine ve hava trafik kontrolörlerine ve hatta havayolu şirketinin yönetimine de uygulanabilmektedir.CRM artık hava trafik kontrolü ve uçak tasarımı gibi çeşitli alanlarda daha kullanılmaktadır.

1980’li yıllara gelindiğinde uçuş mürettebatının teknik olmayan yeterlilikleri kısmının güvenlik konusunda önemli bir role sahip olduğu konusunda hemfikir olunmuştu. Operatörler ve regülatörler CRM eğitimine daha çok önem vermeye başlamıştı. Uçak otomasyonu ile birlikte uçak kontrolü ve performansı noktasında kalitatif bir iyileşme sağlanmış oldu. Uçak yükünde azalma sağlandı ve uçuşa dair risk azaltılmış oldu. Otomasyon ve yeni teknolojiye geçiş uzun bir adaptasyon sürecini gerekli kıldı ve kendi zorlu prosedürleri ile başa çıkmaları gerekti. Klasik araçlardan cam kokpitlere geçildi. Cam enstrümanlara geçiş, özellikle eski nesil çoklu mürettebat uçaklarında yüksek deneyime sahip ekipler için oldukça zorlayıcıydı.

Eylül 1996 da yayımlana bir kaza raporuna göre kazanın muhtemel sebepleri olarak uçuş ekibinin dengeli bir şekilde plan yayıp bunları uygulamaması, otomasyonun yetersiz kullanımı ve FMS destekli navigasyonun kafa karıştırıcı olduğu ve uçağın kritik bir aşamasında aşırı bir iş yükü talep ettiği zaman temel radyo istasyonuna geri dönülmemesi gibi sebepler sunuldu (Aeronautica Civil). Bununla birlikte, veri tabanı üreticisi ve aynı zamanda kafa karıştırıcı ve çoğaltılmış yol noktalarına izin veren düzenleyicinin de kısmen hatalı olduğu belirtilmelidir.

1980'li yıllarda uçak zarfı koruması sağlamaya başladı. Uçuş zarfı koruması uçağın kontrol sisteminin bir uzantısıdır ve bu da uçağın yapısal ve aerodinamik çalışma sınırlarını aşmasını sağlayacak kontrol girişleri vermesini engeller. Airbus A320, uçuş kontrol yazılımıyla tam uçuş zarfı korumasını birleştiren ve ilk olarak 1987'de uçan ilk ticari uçak oldu. Bu, yıllar içinde kaza oranlarını düşmesini sağladı.

Airbus uçuş zarfı koruması ziyan sınırlarının aşılmasını veya güvenli olmayan uçuş rejimine geçilmesini neredeyse imkansız kılıyordu. Her ne kadar güvenilir bir sistem olsa da belirli zaman korumasını aktive eden çeşitli uçuş modelleri arasındaki geçiş ekip için kafa karıştırıcı olabilir.

1990'lı yıllardan itibaren özellikle uçuş ekibi lisansı, operasyon, bakım, tasarım gibi insan faktörleri düzenlemeleri ivme kazandı. Ekip sinerjisine odaklanma ve güvenlik kültürünü yayma konuları önem kazandı. 1990'ların sonunda, Avrupa'da yeni düzenleyici standartların gelişimi gerçekleşti, bu da uçuş ekibi, kabin ekibi, mekanik ve kontrolörlerin zorunlu eğitimi gibi kategorilerin gelişimini sağladı. Bu süre aynı zamanda, Avrupa'da mürettebat - Teknik Olmayan Beceri Değerlendirmesi-beceri Değerlendirme (NOTECHS) 'in insan faktörünün değerlendirilmesinin gerekliliğini de göstermiş oldu.

1990 yıllarında geliştirilmiş süpervizyon, uçuş data kaydı analizi, tehdit ve hata yönetimi güzargah-hat yönlendirmesi güvenlik kontrolü olağan hale geldi. Tehdit ve hata yönetimi (TEM) pilotların hata yapabileceğini veya riskli durumlar ile karşılaşabileceğini kabul eden bir güvenlik yönetimi yaklaşımıdır.

TEM yaklaşımı Teksas Üniversitesinde bir psikolog tarafından 1994 yılında ortaya atılmıştır ve yüksek kapasiteli havaalanlarının kaza sebeplerinin araştırılmasına dayanır. Pilotların ve uçuş ekibinin uçuş sırasında hataya sebep olabilecek durumları ve oluşabilecek olası hataları tespit edip yönetebilmesi ve böylelikle güvelilik sınırlarının sağlanması hedeflenmiştir. TEM kişilerin ve şirketlerin etkili stratejiler öğrenmesi ile risk oranlarının azaltılmasını hedefler.

TEM yaklaşımı pilotların hata yönetimi ve tehditlerden kaçınması bunlarla daha iyi başa çıkabilmesi konusunda eğitilmesini hedefler. TEM yaklaşımı Güzargah-hat yönlendirmesi güvenlik kontrolü (Line oriented safety audits - LOSA) tarafından desteklenmektedir. LOSA eğitilmiş bir gözlemcinin güvenlikle ilgili ekip performansı, çevresel koşullar gibi parametreler üzerinden bilgilerin tanımlanması ve toplanması amacıyla çalışmaktadır. LOSA tarafından elde edilen bilgiler pilotun karşılaşabileceği belli başlı tehdit ve hata ile başa çıkabilmeleri noktasında TEM eğitiminde kullanılmaktadır. Örneğin bir helikopter pilotunun sıcak bir çölde alçaktan uçuşu durumunda yüksekten uçan bir pilottan farklı zorluklarla karşılaşacaktır.

Günümüzde insan faktörü konundaki araştırmalar artık kişilerin bireysel olarak davranışlarının incelenmesinden öte grup olarak kişileri incelenmektedir. 2000’li yılların başından beri kurumsal güvenliliğin önemi vurgulanmış ve bu alan desteklenmiştir. Kazalar atık bireysel (kişilerin davranışlarından kaynaklı) ve organizasyonel (büyük oranda şirketlerin davranışından kaynaklı) olarak değerlendirilmektedir.

Sonuç olarak insan faktörü konusu tüm kazalarda ve vakalarda bulunmaktadır. İnsan faktörü havacılığın her bir emniyet zincirine bağlıdır. Ekip, ACT, devamlılık, dizayn, organizasyon, çok çeşitli kültürlerden insanların var oluşu ve bunlara bağlı oluşabilecek hatalar her zaman var olacaktır. Geçen her gün bu geniş alanda yeni iç görüler kazanılmakta yeni bilgiler edinilmektedir. Bunlar sayesinde insan faktörüne bağlı hataların düşürülmesi ve uçuşun insanoğlu için daha güvenilir kılınması hedeflenmektedir.